[转帖]回顾糖尿病饮食治疗的历史

admin

凯若琳 等 作者单位：英国阿斯顿大学生命与健康科学院      糖尿病天地・临床刊 2012年4月    第6卷 第4期    Diabetes World, Apr2012,Vol 6, No.4169

————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————

      营养治疗一直被视为糖尿病治疗的基石之一，在此基础上再酌情给予药物治疗，才能实现血糖的长久控制。在胰岛素被应用于临床之前，低热量饮食一直被作为减少和消除糖尿的重要手段。各种饮食方案的共同特点就是严格限制热量的摄入，或者被称作“饥饿疗法”。进入21世纪，控制热量摄入同样在被临床应用着，即便是近两年大热的手术治疗，从某种意义上说也是一种“饥饿”疗法。下面就让我们去回顾糖尿病饮食治疗的历史，这对于我们在临床上更好地开展营养治疗会有帮助。
限制热量摄入和减重哪个才是降糖关键
      Bob Henry和Rena Wing的经典研究揭示了限制热量摄入和减重对超重或肥胖2型糖尿病患者血糖控制的影响。限制热量摄入可以对高血糖产生快速降低作用，极低热量饮食（VLCD，热量摄入＜800千卡/天）通常可以在数天内使病人血糖恢复至接近正常水平。然而，该方法的长期作用欠理想，尽管病人随后的体重会持续减轻，但血糖控制很难再有进一步的改善，相反，病人一旦增加热量摄入，血糖将迅速升高。
      VLCD能够使胰岛素敏感性以及胰岛素对进餐的反应迅速得到显著改善，肝脏中甘油三酯的过度蓄积也能够得到逆转，血液中脂肪酸水平虽然在一开始时会出现升高，但血脂谱随后会出现明显改善。理论上讲，热量摄入越少，益处会越大，这并不依赖于体重减轻了多少，而决定于病人对饮食要求的依从性。尽管在最理想的饮食结构这个问题上仍然存在争议，缺乏充分的相关证据，但是所有的证据都提示我们，热量摄入所降低的程度是决定收益多少的主要因素。
      相比于非糖尿病人群，超重或肥胖的2型糖尿病患者减重难度会更大，这可能部分归因于随着代谢紊乱的改善，从尿中排泄的葡萄糖减少而胰岛素的合成作用增加，体重减轻所面临的阻力更大。此外，在瘦的糖尿病个体中，限制热量摄入和减轻体重可使基础代谢率的降低更加明显，代谢异常得到更大的改善。
减肥手术与VLCD在降糖机制上有何区别
      目前常用的减肥手术基本也是通过减少热量摄入来达到减重的目的，那么手术与VLCD有哪些差别呢？
      尽管减肥手术所带来的体重减轻是一个逐渐的过程，但近年来的研究发现减肥手术能够迅速改善肥胖糖尿病患者的血糖控制，手术治疗正在被更多的指南选为糖尿病治疗的手段之一。动物研究提示，减肥手术对糖代谢的作用可能要归功于GLP-1或其他肠降血糖素水平的增加，这种变化或许是因为食物直接进入更远端的消化道造成的。模拟胃旁路手术的植入性装置Endobarrier相当于给部分肠道加入一个套筒，从而切断食糜与十二指肠和空肠内壁的接触，减少了食物的消化吸收，这有点儿像胃旁路手术。最新研究提示，这种装置也能够在肥胖2型糖尿病患者中产生更显著的降血糖作用，而且该作用独立于体重减轻。
       Roux-en-Y减肥手术和Endobarrier都会阻断食物和胃酸对十二指肠和空肠上段分泌GIP和其他肠降血糖素的刺激作用。最近的实验研究显示，GIP拮抗剂能够改善糖尿病个体的血糖控制，这进一步提示，来自小肠上段的肠源性激素水平的降低可能是减肥手术能够改善血糖控制的重要原因。
前胰岛素时代的“饥饿”治疗历史
       在20世纪以前，除了发生在儿童和年轻人群中的1型糖尿病，对于我们现在定义为2型糖尿病的病例也有记载，这类病人通常家境富裕、超重或肥胖，在中年或老年阶段发病。无论是对年轻患者还是中老年患者，尽管医生常常会给予草药或某些具有毒性的化学药品，但饮食治疗是当时唯一的有效选择(见表1)。 我们现在已经认识到，对于1型糖尿病和严重的2型糖尿病患者，饮食治疗仅仅能够起到稍稍延缓病情恶化的作用。

      事实上，在17世纪，Thomas   Willis就开始用严格的饮食控制来治疗糖尿病，John Rollo 在1797年报告了低热量、低碳水化合物饮食治疗肥胖糖尿病患者的成功案例。Rollo还会给糖尿病患者开具厌食药物，如锑剂。Apollinaire    Bouchardat则观察到在普法战争巴黎保卫战期间（1870-1871），糖尿病患者在饮食定量配给的情况下糖尿反而消失了。到了19世纪后期，Arnaldo Cantani以其无碳水化合物饮食治疗糖尿病的疗效而出名，为了保证依从性，他将患者进行隔离治疗。尽管在这类饮食下，超重/肥胖病人的体重均得到减轻，但只有Rollo注意到了体重减轻与血糖改善的关系，他还观察到肥胖个体更易患糖尿病。

       Frederick J. Allen的饥饿疗法或许是最著名的糖尿病饮食方案，在胰岛素问世前的那段时间里，这种方法确实延缓了很多1型糖尿病孩子的病情恶化，使他们有机会等到胰岛素来挽救他们的生命，最好的例子便是伊丽莎白休斯。Francis G. Benedict与Elliot P. Joslin对糖尿病患者的代谢研究进一步证实了Allen的发现。
各种各样的阶段性饮食治疗潮流
      在前胰岛素时代，除了低碳水化合物、低热量饮食，其他饮食方案在某个时期也曾经流行过。这些饮食风潮包括Karl von Noorden的燕麦饮食疗法，Adolphe Mosse的土豆饮食疗法，ArthurScott Donkin的脱脂牛奶饮食，von During的蔬菜饮食疗法等到。这些饮食方案通常都包含有限制热量摄入的阶段，在这个阶段用各自选择的“药用食物”来取代其他食物，已达到治疗作用。单一碳水化合物饮食甚至也曾经被推荐——用以补充机体因糖尿而丢失的大量葡萄糖——在19世纪50年代，Pierre    Piory的吃糖疗法就曾短暂流行过。
关于最理想的糖尿病饮食疗法的思考
      即便是在胰岛素被商品化之后，关于最理想的糖尿病饮食的争论也未停止。不过，高脂肪/高蛋白质饮食基本被抛弃，糖尿病患者的饮食自由度逐渐放宽，其中开始包含复杂碳水化合物。
      到了20世纪80年代，糖尿病饮食的概念逐渐被健康饮食观念所取代，即没有绝对的糖尿病专属饮食，推崇饮食平衡，饮食中的碳水化合物主要由富含膳食纤维的食物来提供。膳食纤维特殊补充剂（如瓜胶）曾短暂流行过，用糖醇替代单糖的糖尿病特殊食品也曾火过一段时间，但由于价格较贵且存在潜在危害而逐渐降温。最近正在接受评审的膳食补充剂是ω-3脂肪酸，这类通常从鱼油中获取的多不饱和脂肪酸尽管不能改善血糖，但似乎能够降低2型糖尿病所带来的心血管风险升高。
      进入21世纪，饮食治疗的焦点主要集中如何通过合理的限制热量摄入，帮助超重或肥胖患者预防或延缓2型糖尿病的发生，以及帮助过度肥胖的糖尿病患者改善血糖等代谢指标的控制。营养均衡的低热量或极低热量饮品，高蛋白质、低碳水化合物、高膳食纤维食品或半成品，各种各样的被设计为能够减少热量摄入的减肥食品层出不穷。但是，我们需要明白，快速减重存在固有风险，各种潮流减肥食品也可能带来代谢紊乱和营养不良。
      非常有趣，近年来通过减少热量摄入来达到“治愈”肥胖2型糖尿病效果的治疗方法其实早在18世纪就已经出现。过去两个世纪所发生的生物化学和科技领域的巨大进步，让我们能够通过现代研究方法去加深对糖尿病的认识，也重新唤起人们对这种历史悠久的非药物疗法的兴趣。饮食疗法的研究不仅对糖尿病的治疗有着重要意义，更是减轻肥胖流行所带来的日益沉重的卫生医疗负担的重要途径。但是，我们面临着和以前类似的挑战，正如John Rollo所说，“尽管病人们都非常清楚坚持饮食治疗的好处和不治疗的危害，但他们却常常会中断治疗。很多人并不认为是自己的错，相反会抱怨为什么还没有发现一种能够替代饮食治疗的药物。”所以，对于临床医生而言，如何让病人正确的看待饮食治疗，还有很多工作要做。